5 เงื่อนไขสำคัญในการทำประกัน

โดย...ศิวัฒน์ สิงหสุตกร

เมื่อพูดถึงการทำประกัน สิ่งที่สำคัญมากที่สุดเรื่องหนึ่ง แต่เป็นสิ่งที่ใครหลายคนไม่ทราบ หรือมองข้ามมากที่สุด ซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาสำหรับผู้ทำประกันได้มากที่สุด ก็คือเรื่องของ “เงื่อนไขการทำประกัน” และการจ่ายเงินชดเชยความเสียหายนั่นเอง นั่นก็เพราะว่าถ้าเราไม่เข้าใจในเงื่อนไข หรือกฎระเบียบที่ทางบริษัทประกันกำหนดไว้ในการตกลงจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้ ก็อาจทำให้เราละเมิดเงื่อนไขโดยไม่ตั้งใจ หรือตกลงทำประกันไปด้วยความพลาดพลั้งหรือเข้าใจผิด ก็อาจทำให้เกิดข้อพิพาท ฟ้องร้อง ที่เราอาจจะเป็นฝ่ายเสียเปรียบในภายหลังได้

ดังนั้น จึงเป็นเรื่องที่สำคัญอย่างยิ่ง ที่เราควรจะต้องรู้จักและทำความเข้าใจเงื่อนไขสำคัญในการทำประกันเอาไว้ ซึ่ง Insurance Corner ในเดือนนี้ จะขอมาบอกกล่าวเงื่อนไขสำคัญในการทำประกันทั้ง 5 ประการไว้ เพื่อให้เราสามารถทำประกันและเคลมประกันได้อย่างถูกต้อง ดังนี้ครับ

หากไม่แถลงสุขภาพตามความเป็นจริง สัญญาเอาประกันมีสิทธิเป็นโมฆียะถือเป็นเงื่อนไขที่สำคัญที่สุดในการสมัครขอทำประกัน ไม่ว่าจะเป็นประกันชีวิต หรือประกันสุขภาพ เนื่องจากหลักสำคัญอย่างหนึ่งของการทำประกันก็คือ “หลักสุจริตใจอย่างยิ่ง” ที่คู่สัญญาทั้งสองฝ่าย ไม่ว่าจะเป็นฝ่ายผู้ขอทำประกัน หรือฝ่ายบริษัทประกัน ต่างต้องเปิดเผยข้อมูลสำคัญที่มีผลต่อการตัดสินใจรับทำประกันให้คู่สัญญาทราบด้วยความบริสุทธิ์ใจ ซึ่งในการทำประกันชีวิตหรือสุขภาพ ข้อมูลที่มีผลสำคัญที่สุดต่อการตัดสินใจ ว่าบริษัทจะรับหรือไม่รับทำประกันก็คือ ข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ขอทำประกัน ที่สะท้อนถึงความเสี่ยงที่บริษัทประกันจะต้องรับเอาไว้

ดังนั้น ผู้ทำประกันก็จำเป็นต้องแถลงสุขภาพไปตามความเป็นจริงทั้งหมด ทั้งประวัติการรักษา และโรคประจำตัว (ถ้ามี) หากผู้ทำประกันมีโรคประจำตัว หรือประวัติการผ่าตัดที่คาดว่าจะมีผลต่อการไม่รับทำประกัน (หรือรับทำด้วยการเพิ่มเงื่อนไขพิเศษ) แต่ปกปิดข้อมูลไว้ เพื่อให้บริษัทยอมรับประกัน ก็จะถือว่าเป็นการทำประกันที่ไม่สุจริตใจ หากเกิดเหตุที่บริษัทประกันจะต้องจ่ายเงินค่าสินไหม หรือเงินเคลม แล้วบริษัทประกันไปสืบประวัติการรักษาตัวของผู้ทำประกันดูแล้วพบว่าผู้ทำประกันมีสุขภาพไม่ปกติ แต่ปิดบังข้อมูลไว้ บริษัทประกันสามารถประกาศให้สัญญาที่ทำกันเป็น “โมฆียะ” หรือยังมีผลบังคับอยู่จนกว่าจะบอกล้างสัญญากันได้ (ซึ่งปกติก็จะบอกล้างสัญญาทันที) 

ดังนั้น ใครที่ทำประกันจึงต้องพึงระลึกไว้เสมอว่า ควรทำประกันด้วยความโปร่งใส สุจริต ให้ทุกอย่างเป็นไปตามเงื่อนไขที่สุด ก็จะดีที่สุดครับ

หากทำประกันไปแล้ว ต้องผ่านระยะเวลารอคอย จึงจะเริ่มคุ้มครอง

หลายคนมีความเข้าใจที่ผิดว่า ถ้ากรอกเอกสารทำประกันชีวิตหรือสุขภาพ จ่ายค่าเบี้ยเรียบร้อยแล้วจะได้รับความคุ้มครองในทันที แต่ในความเป็นจริงแล้วความคุ้มครองที่เกี่ยวกับโรคภัยจะเริ่มมีผลหลังจากเลยช่วงที่เรียกว่า “ระยะเวลารอคอย” แล้ว เหตุผลก็เพราะแม้จะอาศัยหลักสุจริตใจอย่างยิ่ง ที่ให้ผู้ทำประกันแถลงข้อมูลสุขภาพตามความเป็นจริงแล้วก็ตาม แต่บริษัทประกันก็ยังมีความเสี่ยง ไม่แน่ใจว่าผู้ทำประกันแถลงข้อมูลสุขภาพจริงทั้งหมดหรือไม่ หากกำลังเป็นโรคอยู่แล้วคุ้มครองทันที ผู้ทำประกันก็อาจจะมาทำประกันเพื่อหวังได้รับความคุ้มครองค่ารักษาทันทีเลยก็เป็นได้ จึงจำเป็นต้องกำหนดระยะเวลารอคอยที่เหมาะสมสำหรับความคุ้มครองโรคแต่ละระดับ เพื่อลดความเสี่ยงในระดับหนึ่งว่าผู้ทำประกันไม่ได้เป็นโรคนั้นๆมาก่อนจริง ซึ่งระยะเวลารอคอยก็มีตั้งแต่ 30 วัน จนถึง 120 วัน แล้วแต่ระดับความอันตรายของโรค หากผ่านพ้นไปแล้วจึงจะเริ่มคุ้มครองในโรคนั้น จะมีเพียงแต่เฉพาะการเจ็บป่วยจากกรณี “อุบัติเหตุ” เท่านั้น ที่จะมีความคุ้มครองให้ทันทีหลังจากผู้ทำประกันชำระค่าเบี้ยเรียบร้อยแล้ว

การทำประกันสำหรับผู้ที่มีโรคประจำตัวมาก่อน จะมีเงื่อนไขรับประกันเพิ่มเติม

จากหลักสุจริตใจอย่างยิ่ง ที่ผู้ทำประกันต้องแถลงข้อมูลสุขภาพตามความเป็นจริง หากผู้ทำประกันมีประวัติการรักษา หรือโรคประจำตัว ที่มีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยจากโรคนั้นๆ แล้ว หากบริษัทประกันประเมินแล้วว่าสามารถรับความเสี่ยงได้ไหว แต่ผู้ทำประกันมีความเสี่ยงสูงเกินกว่าเกณฑ์ปกติ บริษัทประกันอาจยอมรับทำประกันให้ โดยเพิ่มเงื่อนไขพิเศษเพิ่มเติมอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

เพิ่มเบี้ยประกัน ไม่เกินอัตราที่ คปภ.กำหนด

ไม่เพิ่มเบี้ยประกัน แต่ไม่คุ้มครองโรค ที่ผู้ทำประกันมีความเสี่ยงที่จะเกิดสูงทั้งเพิ่มเบี้ยประกัน และไม่คุ้มครองโรค ที่ผู้ทำประกันมีความเสี่ยงที่จะเกิดสูงหากผู้ทำประกันได้รับการยอมรับทำประกัน พร้อมเงื่อนไขพิเศษ ก็คงต้องพิจารณาว่าเงื่อนไขที่เพิ่มเข้ามาอยู่ในขอบเขตที่สามารถรับได้หรือไม่ ถ้ายังสามารถรับได้ (เช่น เบี้ยไม่ได้เพิ่มสูงมากจนเกินไป ยังพอจ่ายไหว หรือไม่คุ้มครองโรคจำนวนไม่มาก) ก็ยังอาจสมควรที่จะรับเงื่อนไขเพื่อทำประกันต่อไป เพราะอย่างน้อย การทำประกันก็ยังคงเป็นเครื่องมือที่จำเป็น สำหรับใครก็ตามที่ไม่ต้องการหรือไม่สามารถรับความเสี่ยงที่สูงเกินกว่าจะรับได้อยู่ครับ

การเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตจากโรคภายใน 2 ปีนับตั้งแต่มีผลคุ้มครอง ต้องมีการสืบคดีทุกกรณี

เป็นเงื่อนไขที่เกิดจากกฎเกณฑ์ที่ว่า ระยะเวลา 2 ปี คือระยะเวลาที่จะพิสูจน์ความเท็จจริงเกี่ยวกับเหตุที่มีการเอาประกันนั้นว่าถูกต้อง เป็นไปตามเงื่อนไขครบถ้วนหรือไม่ โดยเฉพาะกับเรื่องของสุขภาพ ทำให้หากมีการเสียชีวิต หรือเจ็บป่วย ภายในระยะเวลา 2 ปีนับตั้งแต่สัญญาความคุ้มครองเริ่มมีผล บริษัทประกันจะต้องขอเวลาไปสืบคดีและข้อเท็จจริงให้ชัดเจนก่อน จึงจะสามารถจ่ายเงินค่าสินไหม หรือค่าเคลมประกันได้ ดังนั้นหากมีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น เช่น ค่ารักษาพยาบาล ผู้ทำประกันจึงจำเป็นต้องสำรองเงินจ่ายไปก่อน เมื่อบริษัทประกันสืบคดีเรียบร้อยแล้ว และพบว่าทุกอย่างเป็นไปตามเงื่อนไข บริษัทประกันจึงจะจ่ายเงินค่าสินไหมทดแทนให้ตามหลัง

การจ่ายเงินชดเชยบางความคุ้มครอง อาจจ่ายเพียงบางสัดส่วน ไม่เท่ากับทุนประกันทั้งหมด

ในการทำประกันสุขภาพบางประเภท ตอนที่เลือกทำเราอาจจะเลือกทำจาก “ทุนประกัน” หรือวงเงินความคุ้มครองสูงสุดที่บริษัทประกันจะจ่าย เช่น ทำประกันอุบัติเหตุที่ทุนประกัน 1 ล้านบาท หรือทำประกันโรคมะเร็งที่ทุนประกัน 1 ล้านบาท แต่การจะจ่ายเงินชดเชยความคุ้มครอง ก็ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขที่กำหนดสำหรับความคุ้มครองในแต่ละขั้น หรือความเจ็บป่วยแต่ละแบบ เช่น ทุนประกันอุบัติเหตุ 1 ล้านบาท แต่หากเจ็บป่วยจากกรณีกระดูกแตกหักอาจจะคุ้มครองไม่เกิน 1% ของทุนประกัน (1 หมื่นบาท) หรือทุนประกันโรคมะเร็ง 1 ล้านบาท แต่หากเป็นโรคมะเร็งในระยะไม่ลุกลามอาจจะจ่ายเพียง 30% ของทุนประกัน (3 แสนบาท) เป็นต้น ไม่ได้จ่ายเงินชดเชยสูงสุดตามวงเงินทุนประกัน อย่างที่บางคนอาจจะเข้าใจผิดกันอยู่ครับ

ทั้งหมดนั่นก็คือเงื่อนไขในการรับประกัน และการจ่ายเงินชดเชย ที่สำคัญทั้ง 5 ข้อ ที่ทุกคนควรทราบเอาไว้ทั้งก่อนและหลังทำประกัน เพื่อให้เราสามารถทำประกันด้วยความเข้าใจที่ถูกต้อง และลดปัญหาในการทำประกันลงไปได้ ที่ผมอยากจะขอฝากไว้สำหรับตอนนี้นะครับ แล้วพบกันใหม่ในเดือนหน้าครับ