เหลียวหลังแลหน้าไวรัสโคโรหน้าอู่ฮั่น (14)

นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน 

*********************

เดือนเมษายนที่ผ่านมามีข่าวสำคัญเรื่องวัคซีนโควิด-19 ที่น่าสนใจ 2 ข่าว ข่าวแรกออกมาช่วงกลางเดือนจากจีนว่า “อาจมีวัคซีนใช้กรณีฉุกเฉินในเดือนกันยายนนี้” ข่าวที่สองออกมาช่วงปลายเดือนจากองค์การอนามัยโลกว่า “ไม่มีหลักฐานยืนยันว่าผู้ป่วยจากโรคโควิด-19 จะมีภูมิต้านทานทำให้ไม่ติดเชื้อใหม่”

นับเป็นสองข่าวที่ดูจะมีนัยขัดแย้งกันเกือบตรงข้ามทั้งๆ ที่เป็นเรื่องวิธีการป้องกันโรคโควิด-19 เหมือนกันความจริงคืออะไรกันแน่

เท่าที่ติดตามข้อมูล สรุปว่าทั้ง 2 เรื่อง น่าจะมีนัยที่ไม่แตกต่างกัน เรื่องแรกที่จีนบอกว่าอาจมีวัคซีนป้องกันโรคนี้ใช้ในกรณีฉุกเฉินในเดือนกันยายนนี้เกิดขึ้นเพราะ ประการแรก จีนได้พัฒนาวัคซีนก้าวหน้าถึงขั้นเข้าสู่การทดลองในมนุษย์แล้ว และ “อาจ” นำมาใช้ได้ในเดือนกันยายน “ในกรณีฉุกเฉิน” จึงมีเงื่อนไข 2 ข้อ คือ (1) “อาจ” นำวัคซีนที่พัฒนาขึ้นมาใช้ได้ในช่วง 4-5 เดือน ข้างหน้า ถ้า (2) เกิดกรณีฉุกเฉินคือเกิดการระบาดใหญ่รอบใหม่เหมือนที่เกิดขึ้นในนครอู่ฮั่นเมื่อช่วงปลายปีที่แล้วต่อต้นปีนี้ ซึ่งเป็นเรื่องที่อาจเกิดขึ้นได้ เพราะชาวอู่ฮั่นติดเชื้อไปแล้วเพียง 0.75% ของประชากรราว 11 ล้านคนเท่านั้น ยังไม่มี “ภูมิคุ้มกันหมู่” (Herd Immumity) ซึ่งต้องมีการติดเชื้อราว 60-70%

ประการที่สอง วัคซีนที่พัฒนาขึ้น “อาจนำมาใช้ได้” ใน 4-5 เดือนข้างหน้า แปลว่ายังไม่แน่นอน 100% ว่าวัคซีนจะนำมาใช้ได้เพราะเพิ่งเข้าสู่การทดสอบในคนระยะที่ 1 เท่านั้น เพราะจากกรณีวัคซีนที่ทดสอบในคนระยะที่ 1 ในสหรัฐ กำหนดสรุปผลทั้ง “เบื้องต้น” (Primary) และ “สมบูรณ์” (Complete) ไว้เป็นวันที่ 1 มิถุนายน 2564 ซึ่งการจะนำวัคซีนนั้นเข้าสู่การทดสอบในคนระยะที่ 2 ได้ ปกติจะต้องผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการ 2 คณะ คือ (1) คณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญทางวิชาการที่จะตัดสินข้อมูลทางวิชาการ ทั้งผลที่ได้จากการทดสอบในคนระยะที่ 1 และการออกแบบและระเบียบวิธีวิจัยระยะที่ 2 และ (2) คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคนที่จะต้องพิจารณาทั้งความถูกต้องทางวิชาการและการคุ้มครอง สิทธิ ความปลอดภัย และสุขภาวะของอาสาสมัครตามแนวทางจริยธรรมสากลของการวิจัยในมนุษย์ ซึ่งจะมองยาวไปถึงรุ่นลูกของอาสาสมัครด้วย กรณีดังกล่าวนี้ จีนอาจ “เร่งรัด” เข้าสู่การทดสอบระยะที่ 2 โดยใช้ผลการวิเคราะห์ระหว่างทาง (Interim analysis) และ “ลัด” เข้าสู่การทดสอบในคนระยะที่ 2 ถ้าเห็นว่าข้อมูลที่ได้มีหลักประกัน 2 ข้อคือ (1) มีความปลอดภัยเพียงพอ (safe enough) และ (2) วัคซีนทดลองนี้มี “ศักยภาพว่าจะมีประสิทธิศักย์” ในการกระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกัน (potentially efficacious) จึงไม่ต้องรอจนได้ “ผลสมบูรณ์” ของการวิจัยในคนระยะที่ 1 ก่อน

ประการที่สาม การวิจัยในคนระยะที่ 2 มีจุดประสงค์สำคัญเพื่อพิสูจน์ว่าวัคซีนนั้นสามารถกระตุ้นให้ร่างกายอาสาสมัครสร้างภูมิคุ้มกันได้ดีพอสมควร และปลอดภัยเพียงพอ แต่ยังไม่ได้พิสูจน์ว่าสามารถ “ป้องกันโรค” ได้ ซึ่งตามปกติจะต้องพิสูจน์โดยการวิจัยในคนระยะที่ 3 ถ้านำผลการทดสอบเพียงระยะที่ 2 มาสรุป แล้วนำวัคซีนไปขึ้นทะเบียนใช้นอกการวิจัย จะกระทำเฉพาะเมื่อมีเหตุผลสมควรเท่านั้น เช่น กรณี “ฉุกเฉิน” เพื่อป้องกันภัยคุกคาม หรือ “อันตรายที่ใกล้จะถึง” แก่ประชากร ซึ่งกรณีนี้ คือกรณีที่เกิด “การระบาดใหญ่” รอบสองนั่นเอง

ปกติวัคซีนไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลที่ใช้ทั่วโลกทุกวันนี้ จะทดสอบในคนเพียงระยะที่ 2 เท่านั้น ก็สามารถขึ้นทะเบียนและนำไปใช้ได้ทั่วไปแล้ว ด้วยหลักการและเหตุผลสำคัญ 2 ประการคือ (1) วัคซีนไข้หวัดใหญ่เป็นวัคซีนที่ใช้มายาวนานผ่านการพิสูจน์หลักการและทฤษฎีแล้ว จึงไม่จำเป็นต้องทดสอบในคนระยะที่ 3 (2) เชื้อไข้หวัดใหญ่มีการกลายพันธุ์รวดเร็ว ถ้าต้องทดสอบในคนระยะที่ 3 จะไม่ “ทันการณ์” และไม่ได้ประโยชน์เท่าที่ควร เพราะเชื้อจะมีการกลายพันธุ์ไปอีกแล้ว ดังนั้นกรณีของวัคซีนโควิด-19 ถ้าจะนำมาใช้เมื่อการวิจัยเข้าสู่การทดสอบในคนระยะที่ 2 เท่านั้น ก็จะเป็นการ “เลียนแบบ” กรณีวัคซีนไข้หวัดใหญ่ แต่จะเป็นการเลียนแบบเพียง “บางส่วน” เท่านั้น เพราะเป็นวัคซีนใหม่ ยังไม่เคยผ่านการทดสอบเพื่อพิสูจน์ทั้งความปลอดภัย และประสิทธิผลมาแล้วอย่างวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ข้อแตกต่างสำคัญของกรณีวัคซีนโควิด-19 คือ น่าจะไม่นำไปใช้ใน “ประชากรทั่วไป” (General population) แต่น่าจะนำไปใช้กับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขซึ่งมีความเสี่ยงสูงกว่าประชากรทั่วไปเพราะต้อง “เผชิญ” (expose) กับเชื้อโรคจากการปฏิบัติงานด่านหน้าเป็นประจำ

ปกติการขึ้นทะเบียนวัคซีนเพื่อนำไปใช้กับประชากรทั่วไป ก็จะมีการพิจารณาอย่างค่อยเป็นค่อยไป อนุญาตให้เฉพาะที่มี “หลักฐาน” (evidence) ว่าวัคซีนมีความปลอดภัยเพียงพอและมีประสิทธิศักย์ (efficacy) ในการป้องกันโรคได้ตามสมควร ขอให้สังเกตว่าโครงการทดสอบวัคซีนในคนระยะที่ 1 ในสหรัฐ ทดสอบในอาสาสมัคร “สุขภาพดี” ทั้งชายและหญิงในช่วงอายุ 18-55 ปี ซึ่งการทดสอบในระยะที่ 2 ที่ 3 ก็มักเริ่มที่ประชากรกลุ่มเดียวกันนี้ ฉะนั้นเมื่อจะขึ้นทะเบียนอนุญาตให้นำไปใช้ได้ “ทั่วไป” ก็จะจำกัดเฉพาะประชากรกลุ่มนี้เท่านั้น ยังไม่ใช้ “กลุ่มเปราะบาง” (vulnerable groups) เช่น ในเด็ก หญิงตั้งครรภ์ ผู้สูงอายุ และผู้มีโรคประจำตัว โดยประชากรกลุ่มเหล่านี้จะต้องมีการวิจัยในคน “ระยะที่ 4” พิสูจน์ว่าวัคซีนปลอดภัยและได้ผลเสียก่อน

เหตุที่ต้องทำอย่างค่อยเป็นค่อยไป เพราะวัคซีนใช้กับผู้ที่ยังไม่ป่วย จึงต้องมั่นใจว่าจะไม่ไปเพิ่ม “โรค” หรือ “ความเสี่ยง” ให้แก่ประชาชนในวงกว้าง เพราะมีประสบการณ์มาแล้ว เช่น กรณีวัคซีนป้องกันโรคท้องร่วงจากไวรัสโรต้า ซึ่งวิจัยทดสอบมาอย่างดีแล้วว่าปลอดภัยและได้ผลน่าพอใจ มีการให้รางวัลแก่ผู้คิดค้นวัคซีนนี้จนสำเร็จ แต่เมื่อนำไปใช้อย่างกว้างขวางโดยเริ่มจากในสหรัฐ ซึ่งเป็นประเทศร่ำรวย มีกำลังซื้อสูงสามารถนำวัคซีนไปฉีดให้แก่เด็กได้โดยระยะแรกวัคซีนยังมีราคาแพงมาก แต่หลังจากฉีดไปได้ราว 1 ล้านคน ก็พบ “อาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง” (Serious adverse reaction) จากวัคซีนนั้น นั่นคือ ทำให้เด็กเกิดลำไส้ อุดตันและถึงขั้นมีเด็กเสียชีวิต ซึ่งมีการ “สอบสวน” สรุปว่าเกิดจากวัคซีน ทำให้บริษัทผู้ผลิตถอนวัคซีนนั้นออกจากท้องตลาด และนำไปพัฒนาเพิ่มเติม จึงสามารถนำกลับมาใช้ได้ใหม่หลังจากเวลาผ่านไปหลายปี กรณีวัคซีนไข้เลือดออก ซึ่งใช้เวลาพัฒนามาราวครึ่งศตวรรษ หลังจากเริ่มนำมาใช้ในบางประเทศก็พบว่าไม่ปลอดภัย และต้องถอนออกไปจากท้องตลาดมาจนบัดนี้

ประการที่สี่ ถ้ามีกรณีจำเป็นและ “ฉุกเฉิน” ต้องนำวัคซีนมาใช้ เชื่อว่าจะเลือกฉีดให้แก่บุคลากรสาธารณสุข โดยเงื่อนไขสำคัญ 2 ประการ คือ (1) จะต้องเป็นความยินยอมสมัครใจโดยความเข้าใจถ่องแท้ (Informed consent) ของผู้รับวัคซีน ซึ่งจะพิจารณาจากข้อมูลความปลอดภัยและประสิทธิศักย์ของวัคซีน “เท่าที่มี” และ (2) ผู้ที่ตัดสินใจรับและไม่รับวัคซีน คงจะเข้าเป็น “อาสาสมัคร” (Volunteer) หรือที่ปัจจุบันจะเรียกว่า “ผู้เข้าร่วมวิจัย” (Research participant) ของโครงการวิจัยในคนระยะที่ 3 เพื่อให้สามารถนำมาวิเคราะห์เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีน เพื่อให้ได้ข้อสรุปเพิ่มเติมสำหรับวัคซีนทดลองนั้นต่อไปด้วย

ประการที่ห้า สำหรับประชากรทั่วไป โอกาสจะได้รับวัคซีนที่ยังไม่ผ่านการทดสอบในคนโดยสมบูรณ์ในระยะที่ 3 และระยะที่ 4 น่าจะขึ้นกับสถานการณ์ “ฉุกเฉิน” ที่จะเกิดขึ้นในขณะนั้นว่ามีความรุนแรงและร้ายแรงเพียงใด และประชาชนจะเกิดการ “ตื่นตระหนก” (panic) และมีแรงกดดันเรียกร้องวัคซีนมากน้อย เพียงใด

ต้องไม่ลืมว่า ประชาชนทั่วโลกเคยตื่นตระหนกอย่างรุนแรงกับโรคเอดส์มาแล้ว และเราก็ผ่านเหตุการณ์มาได้ด้วยดีโดยวัคซีนไม่มีบทบาทใดๆ และที่ผ่านมาโรคโควิด-19 ก็ควบคุมและป้องกันได้ในที่หลายแห่งโดยมาตรการการรักษาสุขอนามัยส่วนบุคคล การสวมหน้ากากอย่างถูกต้อง และการรักษาระยะห่างทางสังคม

สำหรับ “ข่าว” จากองค์การอนามัยโลกว่ายังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าผู้ป่วยโรคโควิด-19 จะมี ภูมิต้านทานการติดเชื้อโรคซ้ำนั้น เกิดจากข้อมูลที่มีรายงานเป็นระยะๆ จากหลายประเทศ เช่น ที่เกาหลีใต้พบผู้ป่วยถึง 91 รายที่ยังพบเชื้อหลังหายจากโรคแล้ว แสดงว่าวัคซีนอาจจะไม่สามารถ “ป้องกันการติดเชื้อ” แต่วัคซีนก็อาจจะยังมีประโยชน์ถ้าสามารถ “ป้องกันการเกิดโรค” หรือ “ลดความรุนแรงของโรค” ดังกรณีวัคซีนบีซีจีที่ใช้ “ป้องกัน” วัณโรคนั้น ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อวัณโรคได้ แต่พบว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนบีซีจีแล้ว แม้ติดเชื้อและป่วย โรคก็มักไม่รุนแรง วัคซีนบีซีจีจึงมีบทบาททำให้การแพร่ระบาดของวัณโรคลดความรุนแรงลงไปมากทั่วโลก